Saiba como funciona o reembolso nas operadoras de planos de saúde





Já ouviu falar em reembolso de procedimentos de saúde pelas operadoras de planos nacionais? Entre outras vantagens, a medida viabiliza o acesso dos usuários dos mais variados planos, a médicos e clínicas especializadas, mesmo que não credenciados, com percentuais variáveis de devolução do investimento financeiro.

O cirurgião urologista da Clínica Urocentro Manaus, Prof.Dr. Giuseppe Figliuolo, explica que é possível se consultar ou até submeter-se a certos procedimentos médicos com profissionais e unidades da confiança de cada paciente, solicitando o ressarcimento das operadoras, posteriormente, mesmo que não pertençam à rede credenciada.

“Às vezes o paciente já faz acompanhamento com certo médico, mas o profissional sai do plano ou prefere não aderir a nenhuma operadora. Assim, o usuário acha que só há um caminho: procurar um novo médico. Isso porque, a maioria das pessoas não sabe que têm o direito de escolher o profissional que procederá seu tratamento, mesmo que ele não faça parte de nenhum plano de saúde. Se essa for a escolha, o paciente que tem plano, pode pedir o reembolso em seguida”, destacou.

O reembolso é feito a partir do tipo de plano e perfil escolhido ou contratado. Cada um dispõe uma tabela pré-definida para consulta de valores e critérios. O reembolso é reconhecido por lei, para que o paciente tenha a possibilidade de escolher o profissional pelo qual quer ser tratado.

“O reembolso ocorre a partir de um percentual ou até o valor total da consulta ou procedimento, dependendo das condições previstas no contrato assinado pelo usuário”, explicou o médico.

*Como fazer e quanto tempo leva?*

A solicitação requer a apresentação de documentação, como laudo médico, recibo, relatórios e exames realizados, além de RG e CPF do paciente. O prazo para o reembolso vai de 30 a 40 dias, em média, podendo variar.
Pelo menos 12 operadoras de planos de saúde realizam o reembolso no Amazonas.

Valores relacionados às despesas ambulatoriais, hospitalares (diárias de internação, taxas de uso de sala, materiais, medicamentos, próteses) ou procedimentos que não possam ser dimensionados, geralmente não têm os valores calculados para reembolso, de forma prévia, pelas operadoras.

Outro detalhe é que, de 10% a 30% dos reembolsos de procedimentos entram na lista de glosas médicas, ou seja, não são pagos pelos planos. Nesses casos, cabe às clínicas entrarem com recursos junto às operadoras. O ideal é que antes de agendar a consulta ou qualquer intervenção médica, o usuário do plano consulte a operadora e suas condições e critérios, para que não haja dúvidas ao final do processo.

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